Aanvraag inzage/wijziging medische gegevens

U kunt met ons formulier inzage, een afschrift, correctie of vernietiging van uw medische gegevens aanvragen.

Aanvraagformulier wijzigen gegevens

Gegevens patiënt

Naam(Vereist)

Achternaam Voorletters

Naam

Meisjesnaam

Geboortedatum(Vereist)

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Woonplaats Postcode

Telefoonnummer(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Onderstaande alleen invullen als de aanvrager een andere persoon is dan de patiënt (dit is uitsluitend toegestaan bij kinderen jonger dan 16 jaar):

Naam

Naam aanvrager

Relatie tot patiënt

Adres

Straat + huisnummer Woonplaats Postcode

Telefoonnummer

E-mailadres

Verzoek

Verzoekt om:(Vereist)

Het betreft gegevens over de behandeling bij (huisarts, praktijkondersteuner, enz.):(Vereist)

Behandeling vond plaats in de periode(n):(Vereist)

Indien het verzoek alleen bepaalde gegevens betreft, om welke gegevens gaat het dan?(Vereist)

Toestemming

Registratienummer legitimatiebewijs(Vereist)

Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist)

Ja, ik ga akkoord

Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de tip of klacht. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement.

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Dit formulier is beveiligd met reCAPTCHA. Het privacybeleid(opent in nieuw tabblad) en de servicevoorwaarden(opent in nieuw tabblad) van Google zijn van toepassing.