Skip to content
Logo Huisartsenpraktijk Ari
Spoed

Inschrijven

U kunt zich alleen inschrijven als u in de wijk Schiebroek, Hillegersberg of Zestienhoven woont en nog geen huisarts in de buurt heeft. Woont u in een andere woonplaats of een andere wijk in Rotterdam dan verzoeken wij u een huisarts in uw eigen woonomgeving te zoeken.

Hoe schrijft u zich in?

U schrijft zich eenvoudig in door het inschrijfformulier in te vullen. Dit kan via het formulier onderaan deze pagina of bij de balie in onze praktijk.

Uitschrijven bij uw vorige huisarts

Wij verzoeken u zich bij de vorige huisarts uit te laten schrijven en toestemming te verlenen voor het opsturen van uw dossier door aan te geven dat u naar onze praktijk overstapt.

Inschrijfformulier

MM slash DD slash JJJJ

Persoonsgegevens

Naam(Vereist)
Naam(Vereist)
MM slash DD slash JJJJ
Geslacht(Vereist)

Adres- en contactgegevens

Adres(Vereist)

Gegevens zorgverzekering

Gegevens vorige huisarts en apotheek

Toestemming

Landelijk schakelpunt (LSP)(Vereist)
De huisartsen vragen uw toestemming voor inzage in uw dossier tijdens een waarneming elders. Bijvoorbeeld in de avond, nacht en weekenduren maar ook tijdens waarnemingen door andere huisartsen in de buurt. De voorwaarden en toelichting hierover vindt u op onze website onder ‘LSP’.
Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist)
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de tip of klacht. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement (opent in nieuw tabblad).
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Dit formulier is beveiligd met reCAPTCHA. Het privacybeleid(opent in nieuw tabblad) en de servicevoorwaarden(opent in nieuw tabblad) van Google zijn van toepassing.